Содержание
ТЕКСТ: Татьяна Фёдорова
Обложка: unsplash.com
Экспертное мнение / 17 июня 2025
Электронные «пациенты» помогают врачам-неврологам
Игорь Вознюк:
Симуляционные центры по борьбе с инсультом не только способствуют отработке навыков при оказании помощи пациентам с нарушениями мозгового кровообращения, но и существенно ускоряют оказание помощи таким больным — об этом нашему изданию рассказал главный внештатный специалист-невролог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и МЗ РФ по Северо-Западному федеральному округу, профессор кафедры неврологии, заместитель главного врача по неврологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ имени академика И. П. Павлова, профессор Игорь Вознюк.
В России сегодня более 50 из 100 случаев смерти приходится на инфаркты и инсульты. Причем инсульты (острые нарушения мозгового кровообращения) составляют значимую часть этого печального списка. Сказывается особенность заболевания: в подобных случаях у человека редко возникает боль, поэтому к врачу он обращается не сразу, когда применить максимально эффективные методы восстановления мозгового кровообращения уже нельзя.
Ассоциация «Общество неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» совместно с Комитетами по здравоохранению и медорганизациями города регулярно проводит конференции, школы для врачей и реабилитологов. Наиболее продуктивной формой подготовки являются «симуляционные мастер-классы», в ходе которых отрабатывается командная работа по приему, диагностике и оказанию помощи.
Специализированная медицинская помощь для больных с инсультом организована на базе городских многопрофильных стационаров, в которых развернуты региональные и первичные сосудистые центры и отделения ранней реабилитации. О ходе этой работы и ее первых результатах рассказал главный внештатный специалист-невролог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и МЗ РФ по Северо-Западному федеральному округу, профессор кафедры неврологии, заместитель главного врача по неврологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ имени академика И. П. Павлова, профессор Игорь Вознюк.
— Игорь Алексеевич, расскажите, пожалуйста, как сегодня в Санкт-Петербурге организована медпомощь для этой категории пациентов.
— Коечный фонд для специализированной медицинской помощи пациентам с ОНМК в СанктПетербурге представлен двумя уровнями — региональными сосудистыми центрами и первичными сосудистыми отделениями. С учетом численности зарегистрированных жителей города (5,6 миллиона), для обеспечения доступности и качества специализированной медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения всего требуется 1120 коек.
Фото: Архив И. А. Вознюка
До 1 октября 2024 года общая коечная емкость составляла 956 коек, из которых 188 были койками интенсивной терапии и реанимации. Койки для пациентов с ОНМК были развернуты на базе 14 подведомственных Комитету по здравоохранению медицинских организаций и двух медицинских организаций федерального подчинения. С 1 октября 2024 года был введен в действие РСЦ на базе ФГБОУ ВО ПСПбГМУ имени академика И. П. Павлова (30 коек (24+6), что позволило довести число специализированных коек до 986 (194 из них — койки интенсивной терапии), в связи с чем были внесены изменения (исх. 01−2 102 461/24−0-0 от 30.09.2024) в распоряжение КЗ СПб № 403 «Об утверждении Графика дежурств стационаров, оказывающих медицинскую помощь в экстренной и неотложной форме взрослому населению».
Кроме того, в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению от 25.03.2024 № 139-р «О профиле и мощности коечного фонда ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», указанное учреждение получило статус РСЦ, насчитывающего 72 койки неврологического и 18 коек реанимационного профиля для лечения пациентов с ОНМК, что увеличит возможности оказания помощи данной группе пациентов в ранние сроки заболевания в юго-восточных районах Санкт-Петербурга.
Кроме того, в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению от 25.03.2024 № 139-р «О профиле и мощности коечного фонда ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», указанное учреждение получило статус РСЦ, насчитывающего 72 койки неврологического и 18 коек реанимационного профиля для лечения пациентов с ОНМК, что увеличит возможности оказания помощи данной группе пациентов в ранние сроки заболевания в юго-восточных районах Санкт-Петербурга.
В 2024 году число госпитализаций с ОНМК превысило 19 100 пациентов. При этом показатель профильности госпитализаций сохраняется на высоком уровне (94,1 процента), а годовой показатель доли пациентов с ИИ, госпитализированных в сроки менее четырех с половиной часов с момента развития заболевания, достиг 24 процентов.
— Одно из важных условий эффективности лечения — максимально быстрое оказание медпомощи. Как наши медорганизации справляются с этой задачей?
— Когда в приемное отделение больницы попадает больной с экстренной неврологической патологией, действует бригада, включающая невролога, анестезиолога, специалиста по нейротомографии, которые оценят его состояние и степень поражения головного мозга, уточнят причину инсульта, поддержат жизненно важные функции, лаборанты возьмут кровь для анализа. Таким образом, в течение 20 минут у врачей появляются данные лабораторной диагностики, в течение 40 минут — результаты полного обследования головного мозга, позволяющие приступить к восстановлению мозгового кровообращения с использованием современных технологий.
Если временной интервал позволяет, поступившему пациенту проводят тромболизис — растворяют тромб и одновременно готовят операционную — на случай, если тромб не растворится и потребуется его извлечь путем внутрисосудистого вмешательства. Если время для мероприятий первого этапа упущено, выполняется только механическое извлечение тромба. Если пациент поступил совсем поздно, применяются методы интенсивной терапии и ранней реабилитации.
Фото: Архив И. А. Вознюка
В рентгенологической операционной больному с применением специальных устройств и систем, вводимых внутрь затромбированной мозговой артерии, осуществляют извлечение тромба и восстанавливают кровоток. Как правило, вся процедура занимает несколько десятков минут. Но пациент уже имеет существенно больше шансов на восстановление функций и достижение уровня самообслуживания. Если случился геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозговое вещество), этим пациентом будет заниматься бригада нейрохирургов.
Несмотря на низкую долю пациентов с ИИ, госпитализируемых в период «терапевтического окна», в 2023—2024 годах частота применения методов тромболитического лечения соответствовала целевым значениям (>7 процентов целевое значение Минздрава России для ТЛТ до 2024 года) и составляла 7,7 процента (n=1212). В целом возрастание доли примененных процедур ТЛТ составило 31 процент от всех случаев ИИ у пациентов, поступивших в «терапевтическом окне». Частота изолированного применения ВСТЭ в этот период составила 5,7 процента, что превышало целевое значение Минздрава России (до 2 процентов), а с учетом случаев одновременного применения ВСТЭ и ТЛТ доля ВСТЭ в 2024 году составила 6,8 процента.
Несмотря на низкую долю пациентов с ИИ, госпитализируемых в период «терапевтического окна», в 2023—2024 годах частота применения методов тромболитического лечения соответствовала целевым значениям (>7 процентов целевое значение Минздрава России для ТЛТ до 2024 года) и составляла 7,7 процента (n=1212). В целом возрастание доли примененных процедур ТЛТ составило 31 процент от всех случаев ИИ у пациентов, поступивших в «терапевтическом окне». Частота изолированного применения ВСТЭ в этот период составила 5,7 процента, что превышало целевое значение Минздрава России (до 2 процентов), а с учетом случаев одновременного применения ВСТЭ и ТЛТ доля ВСТЭ в 2024 году составила 6,8 процента.
В целом внутрисосудистое лечение в острейшей фазе инсульта с применением ТЛТ и ВСТЭ охватило 2116 пациентов — 54 процента от всех поступивших с ишемическим инсультом в «терапевтическом окне». Высокая частота применения внутрисосудистых методов восстановления кровотока в острой фазе ИИ отражает высокий уровень подготовки служб неврологических отделений и отделений рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения сети сосудистых центров Санкт-Петербурга.
— Все эти действия медицинские работники отрабатывают на специальных занятиях в симуляционных центрах?
— Да. Нюансы диагностики и междисциплинарного взаимодействия отрабатываются на специальных тренингах. Формируются группы из представителей одного учреждения, реально действующих бригад стационара, чтобы в учебном режиме укрепить их слаженную работу по приему пациента и формированию программы лечения.
Фото: Архив И. А. Вознюка
Фото: Архив И. А. Вознюка
— Один из основных компонентов в этих центрах — разные виды манекенов.
— Все верно. В нашем симуляционном цикле имеются разные виды виртуальных — электронных — «пациентов». Есть манекеныроботы в привычном понимании — человекоподобные машины с наглядными материалами, приспособлениями и сценариями течения болезни. Для выездных вариантов мы используем компьютерную программу с интерактивным пациентом на экране. В ней заложен ряд физиологических параметров — набор данных из реальной жизни: пульс, артериальное давление, напряжение кислорода в крови и т. п., которые в режиме реального времени реагируют на процесс лечения и применения медикаментов, в том числе негативно, если совершаются ошибки.
Например, участник тренинга называет необходимый препарат, дозу, особенности введения и прочее, а робот-пациент реагирует, может ответить изменением давления, частотой дыхания, или пожаловаться на свое самочувствие, или покрыться каплями пота. При неправильных действиях робот может «умереть». Первый такой мастер-класс в Санкт-Петербурге мы провели в феврале 2017 года.
— На сегодняшний день петербургский симуляционный центр — единственный в России?
— В мире по инициативе WSO и ESO (Всемирной и Европейской организаций по борьбе с инсультом) организовано три таких симуляционных центра: в Чехии, Великобритании и в США. Наш — четвертый. Наша выездная бригада ездила в чешский город Брно, где мы прошли курс обучения, сдали экзамен и получили право на организацию курса в России. И теперь полученный опыт транслируем здесь.
“
Важно отметить, что подходы к лечению инсульта в разных странах не отличаются, протоколы едины для всех. В экстренной медицине есть понятие «золотой час» — время, когда медпомощь наиболее эффективна
В неврологии для инсульта есть три часа, чтобы реализовать максимум возможностей для восстановления при инсульте. За это время пациент должен оказаться в стационаре, потому что через четыре с половиной часа истекает время, когда можно применить лекарство-тромболитик, а в период до шести часов от начала болезни еще можно безопасно провести механическое извлечение тромба из сосуда.
Разнообразие клинических вариантов развития инсульта заложено в программе симуляционного курса — есть ишемия, есть кровоизлияние, есть больные с диабетом и пациенты с аллергией. Для каждой ситуации разработан сценарий на основе реальных медицинских историй. Лечебная программа должна выполняться на протяжении всего клинического случая, до последней минуты, и если возникает необходимость, то лечение предусматривает реанимационные мероприятия, в том числе с интубацией, искусственной вентиляцией легких, непрямым массажем сердца. Как правило, в таких ситуациях бывает нужна мультидисциплинарная бригада: невролог и анестезиолог-реаниматолог, невролог и кардиолог. Потому что в нашей специальности невозможно «жить в одиночку» — мы работаем со случаями, где проблему надо решать комплексно и коллегиально.
Фото: Архив И. А. Вознюка
— Вы планируете масштабировать опыт?
— Мы это делаем уже сейчас. Проходит много выездных семинаров как в России, так и за рубежом. Калининград, Омск, Москва, Крым, Казахстан, Беларусь — география нашей работы обширна. Разработан вариант тренинга онлайн. Кроме того, мы имплементируем этот курс во многие отраслевые конференции и форумы, проводим клинические разборы. Мастеркласс очень популярен среди врачей, их на каждый семинар приходит до 100.
Врачи, начиная работать с чем-то новым, конечно, ощущают внутренние преграды. Опробовав опыт на виртуальном больном, они потом работают смелее, увереннее. А значит, результат становится лучше. Увидев те или иные осложнения во время тренинга, в реальном случае они уже знают, как с ними поступать. Здесь есть два аспекта: безопасность методики как таковой и безопасность ее исполнения в жизни. Большую роль играет человеческий фактор.
Отношение к современным лечебным технологиям при инсульте на старте внедрения было разным, в том числе они воспринимались как «методики отчаяния», прибегать к которым надо только в самом крайнем случае, когда все остальные средства уже исчерпаны. Итогом такого подхода были осложнения и большее число летальных исходов. А применять технологию надо строго по правилам: период заболевания, оценка показаний, строгое дозирование и динамическая оценка состояния больного.
Отношение к современным лечебным технологиям при инсульте на старте внедрения было разным, в том числе они воспринимались как «методики отчаяния», прибегать к которым надо только в самом крайнем случае, когда все остальные средства уже исчерпаны. Итогом такого подхода были осложнения и большее число летальных исходов. А применять технологию надо строго по правилам: период заболевания, оценка показаний, строгое дозирование и динамическая оценка состояния больного.
Инсульт никогда не возникает на пустом месте. В большинстве случаев ему предшествуют заболевания, связанные с проблемами давления, качества крови и сосудов. При повреждении головного мозга, как правило, развивается инвалидизация. Нередко у пациента появляются стойкие расстройства функции — он не видит часть поля зрения, не слышит, не глотает, не говорит, не может двигать рукой/ногой, но при этом остается в сознании.
Если необходимое лечение оказано вовремя, пациенты могут вернуть утраченные функции, самостоятельно ходить, разговаривать. То есть стартовая позиция для реабилитации после примененных современных технологий восстановления кровотока в сосудах головного мозга становится совсем другой. Пациент, который в первые минуты (часы) заболевания был кандидатом на грубый дефект и инвалидизацию, может рассчитывать на самообслуживание, достаточную мобильность и независимость от окружающих. Да, возможно, будет проявляться дефицит (слабость, проблемы с координацией и т. п.), но уровень активности станет существенно выше.
В тяжелых случаях, когда больной поступает без сознания, тромболизис противопоказан — состояние пациента не позволяет. Но этому пациенту будет выполнена тромбоэкстракция. И возможен хороший результат, если манипуляция сделана вовремя. Каждый раз происходит чудесное исцеление и это не единичный случай — это система.
Михаил Пирадов: Ставка на нейро – приоритетные направления Российского центра неврологии и нейронаук
Научный центр неврологии переименован. Новое название — Российский центр неврологии и нейронаук. С чем связано такое расширение понятия и какие приоритетные направления центр будет развивать в перспективе — об этом нашему изданию рассказал вице-президент РАН, директор Российского центра неврологии и нейронаук Михаил Пирадов.
Читать
Александр Петров: Системе лекарственного обеспечения нужна «тонкая настройка»
Развитие технологического суверенитета России в производстве лекарств – одна из стратегических задач. Её актуальность продиктована самой жизнью. Тот объем поддержка отечественного фармпрома, который мы видим сегодня, специалисты называют беспрецедентным. Делается в этом направлении действительно много. Но есть и ряд вопросов, которые по-прежнему требуют решения. О своем видении ситуации рассказал депутат Государственной Думы РФ Александр Петров.
Читать